PERSYARATAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM

  • Polis Asli
  • Formulir Klaim Meninggal Dunia
  • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
  • Fotokopi Identitas Ahliwaris (KTP)
  • Akta Kematian
  • Surat Pernyataan Dokter Untuk Klaim Meninggal Dunia (Jika Meninggal di Rumah Sakit/Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Lainnya)
  • Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya (Jika Pernah Mendapatkan Perawatan/Pemeriksaan Laboratorium Di Rumah Sakit)
  • Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian (Jika Meninggal Akibat Kecelakaan)
  • Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis
  • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • Polis Asli
  • Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
  • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
  • Surat Keterangan Dokter Untuk Klaim Cacat (Diisi Oleh Dokter)
  • Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian (Jika Terjadi Karena Kecelakaan)
  • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • Polis Asli
  • Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
  • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
  • Formulir Klaim Rawat Inap (Diisi Oleh Dokter)
  • Asli/Legalisir Resume Medis Dari Dokter Yang Merawat
  • Asli/Legalisir Rincian Pembayaran Rawat Inap yang Sah dari Rumah Sakit
  • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • Polis Asli
  • Formulir Penarikan Dana (Surrender/Tebus)
  • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
  • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • Fotokopi Polis Asli
  • Formulir Penarikan Dana Sebagian (Withdrawal/Partial Redemption)
  • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
  • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • Polis Asli
  • Formulir Klaim Tebus/Ekspirasi
  • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
  • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • Polis Asli
  • Formulir Klaim Tebus/Ekspirasi
  • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
  • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • RIDER TPD (TOTAL PERMANENT DISABILITY)
    • Polis Asli
    • Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
    • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
    • Surat Keterangan Dokter Untuk Klaim Cacat (Diisi Oleh Dokter)
    • Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian (Jika Akibat Dari Kecelakaan)
    • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • RIDER SP-TPD (SPOUSE PAYOR-TOTAL PERMANENT DISABILITY)
    • Polis Asli
    • Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
    • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
    • Surat Keterangan Dokter Untuk Klaim Cacat (Diisi Oleh Dokter)
    • Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian (Jika Akibat Dari Kecelakaan)
    • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • RIDER WP-TPD (WAIVER OF PREMIUM-TOTAL PERMANENT DISABILITY)
    • Polis Asli
    • Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
    • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
    • Surat Keterangan Dokter Untuk Klaim Cacat (Diisi Oleh Dokter)
    • Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian (Jika Akibat Dari Kecelakaan)
    • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • RIDER PB-TPD (PAYOR BENEFIT-TOTAL PERMANENT DISABILITY)
    • Polis Asli
    • Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
    • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
    • Surat Keterangan Dokter Untuk Klaim Cacat (Diisi Oleh Dokter)
    • Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian (Jika Akibat Dari Kecelakaan)
    • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • RIDER TERM RIDER
    • Polis Asli
    • Formulir Klaim Meninggal Dunia
    • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
    • Identitas Ahliwaris (KTP)
    • Asli Surat Keterangan Meninggal Dunia Dari Instansi Berwenang
    • Surat Pernyataan Dokter Untuk Klaim Meninggal Dunia (Jika Meninggal Di Rs/Puskesmas/Bidan/Fasilitas Kesehatan Lainnya)
    • Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya (Jika Pernah Mendapatkan Perawatan/Pemeriksaan Laboratorium Di Rumah Sakit)
    • Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian (Jika Meninggal Akibat Dari Kecelakaan)
    • Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis
    • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • RIDER HCP (HOSPITAL CASH PLAN)
    • Polis Asli
    • Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
    • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
    • Formulir Klaim Rawat Inap (Diisi Oleh Dokter)
    • Asli/Fotokopi Legalisir Resume Medis Dari Dokter Yang Merawat
    • Asli/Legalisir Rincian Pembayaran Rawat Inap Yang Sah Dari Rumah Sakit
    • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • RIDER CI53 (CRITICAL ILLNESS-53)
    • Polis Asli
    • Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
    • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
    • Formulir Klaim Penyakit Kritis (Diisi Oleh Dokter)
    • Asli/Fotokopi Legalisir Resume Medis Dari Dokter Yang Merawat
    • Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya
    • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • RIDER PB CI-51 (PAYOR BENEFITCRITICAL ILLNESS 51)
    • Polis Asli
    • Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
    • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
    • Formulir Klaim Penyakit Kritis (Diisi Oleh Dokter)
    • Asli/Fotokopi Legalisir Resume Medis Dari Dokter Yang Merawat
    • Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya
    • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • RIDER SP CI-51 (SPOUSE PAYORCRITICAL ILLNESS 51)
    • Polis Asli
    • Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
    • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
    • Formulir Klaim Penyakit Kritis (Diisi Oleh Dokter)
    • Asli/Fotokopi Legalisir Resume Medis Dari Dokter Yang Merawat
    • Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya
    • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • RIDER WP CI-51 (WAIVER OF PREMIUMCRITICAL ILLNESS 51)
    • Polis Asli
    • Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
    • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
    • Formulir Klaim Penyakit Kritis (Diisi Oleh Dokter)
    • Asli/Fotokopi Legalisir Resume Medis Dari Dokter Yang Merawat
    • Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya
    • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • RIDER ADB (ACCIDENTAL DEATH BENEFIT)
    • Polis Asli
    • Formulir Klaim Meninggal Dunia
    • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
    • Identitas Ahliwaris (KTP)
    • Asli Surat Keterangan Meninggal Dunia Dari Instansi Berwenang
    • Surat Pernyataan Dokter Untuk Klaim Meninggal Dunia (Jika Meninggal Di Rs/Puskesmas/Bidan/Fasilitas Kesehatan Lainnya)
    • Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya (Jika Pernah Mendapatkan Perawatan/Pemeriksaan Laboratorium Di Rumah Sakit)
    • Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian
    • Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis
    • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • RIDER ADDB (ACCIDENTAL DEATH & DISMEMBERMENT BENEFIT)
    • Polis Asli
    • Formulir Klaim Meninggal Dunia
    • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
    • Identitas Ahliwaris (Ktp)
    • Asli Surat Keterangan Meninggal Dunia Dari Instansi Berwenang
    • Surat Pernyataan Dokter Untuk Klaim Meninggal Dunia (Jika Meninggal Di Rs/Puskesmas/Bidan/Fasilitas Kesehatan Lainnya)
    • Surat Keterangan Sebab Cacat Tetap Dari Dokter
    • Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya (Jika Pernah Mendapatkan Perawatan/Pemeriksaan Laboratorium Di Rumah Sakit)
    • Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian
    • Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis
    • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • RIDER PBD (PAYOR BENEFIT DEATH)
    • Polis Asli
    • Formulir Klaim Meninggal Dunia
    • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
    • Identitas Ahliwaris (Ktp)
    • Asli Surat Keterangan Meninggal Dunia Dari Instansi Berwenang
    • Surat Pernyataan Dokter Untuk Klaim Meninggal Dunia (Jika Meninggal Di Rs/Puskesmas/Bidan/Fasilitas Kesehatan Lainnya)
    • Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya (Jika Pernah Mendapatkan Perawatan/Pemeriksaan Laboratorium Di Rumah Sakit)
    • Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian
    • Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis
    • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
  • RIDER SPDB (SPOUSE PAYOR DEATH BENEFIT)
    • Polis Asli
    • Formulir Klaim Meninggal Dunia
    • Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
    • Identitas Ahliwaris (Ktp)
    • Asli Surat Keterangan Meninggal Dunia Dari Instansi Berwenang
    • Surat Pernyataan Dokter Untuk Klaim Meninggal Dunia (Jika Meninggal Di Rs/Puskesmas/Bidan/Fasilitas Kesehatan Lainnya)
    • Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya (Jika Pernah Mendapatkan Perawatan/Pemeriksaan Laboratorium Di Rumah Sakit)
    • Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian
    • Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis
    • Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening
Pengkinian Data yang tidak mengakibatkan perubahan Manfaat :
a.  Perubahan Alamat Korespondensi :
  • Form Pengkinian Data
  • Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor),

b.  Perubahan Nomor Rekening Penerima Manfaat :
  • Form Pengkinian Data
  • Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor), dan
  • Copy Buku Rekening (diwajibkan atas nama Penerima Manfaat)

c.  Perubahan susunan keluarga yang tidak mempengaruhi status hak Penerima Manfaat Anuitas :
  • Form Pengkinian Data
  • Copy Akta Cerai (Penerima Manfaat Anuitas dengan status Pensiunan Peserta bercerai dengan Isteri/Suami)

   Pengkinian Data yang mengakibatkan perubahan Manfaat :
a.   Pensiunan Peserta atau Pensiunan Janda/Duda Meninggal Dunia :
  • Form Pengkinian Data
  • Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor), dan
  • Copy Kartu Keluarga
  • Sertifikat Peserta
  • Copy Akta Kematian (Pensiunan Peserta atau Pensiunan Janda/Duda)
  • Copy Buku Nikah/Akta Nikah
  • Copy Buku Rekening Penerima Manfaat (Janda/Duda atau Anak / Yatim Piatu)
  • Copy SK Pensiun Peserta

b.   Pensiunan Janda/Duda Menikah Lagi :
  • Form Pengkinian Data
  • Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor), dan
  • Copy Kartu Keluarga
  • Sertifikat peserta
  • Copy Buku Nikah/Akta Nikah Baru
  • Copy Buku Rekening Penerima Manfaat Anak Yatim Piatu
  • Copy SK Pensiun peserta

c.    Pensiunan Anak / Yatim Piatu telah Dewasa/Menikah/Bekerja :
  • Form Pengkinian Data
  • Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor), dan
  • Copy Kartu Keluarga
  • Sertifikat peserta
  • Copy Akta Kematian (Pensiunan Peserta atau Pensiunan Janda/Duda) atau Akta Cerai
  • Buku Nikah atau Surat Keterangan Kerja Anak
  • Copy Buku Rekening Penerima Manfaat Pensiun Anak / Yatim Piatu lainnya yang masih berhak
  • Copy SK Pensiun Peseta