Persyaratan Dokumen Pengajuan Klaim

Pusat Bantuan

KLAIM MENINGGAL DUNIA

Polis Asli
Formulir Klaim Meninggal Dunia
Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
Fotokopi Identitas Ahliwaris (KTP)
Akta Kematian
Surat Pernyataan Dokter Untuk Klaim Meninggal Dunia (Jika Meninggal di Rumah Sakit/Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Lainnya)
Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya (Jika Pernah Mendapatkan Perawatan/Pemeriksaan Laboratorium Di Rumah Sakit)
Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian (Jika Meninggal Akibat Kecelakaan)
Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis
Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

KLAIM CACAT TETAP (PERSONAL ACCIDENT)

Polis Asli
Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
Surat Keterangan Dokter Untuk Klaim Cacat (Diisi Oleh Dokter)
Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian (Jika Terjadi Karena Kecelakaan)
Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

KLAIM RAWAT INAP (PERSONAL ACCIDENT)

Polis Asli
Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
Formulir Klaim Rawat Inap (Diisi Oleh Dokter)
Asli/Legalisir Resume Medis Dari Dokter Yang Merawat
Asli/Legalisir Rincian Pembayaran Rawat Inap yang Sah dari Rumah Sakit
Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

KLAIM REDEMPTION ALL (SURRENDER/TEBUS)

Polis Asli
Formulir Penarikan Dana (Surrender/Tebus)
Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

KLAIM REDEMPTION SEBAGIAN (WITHDRAWAL/PARTIAL REDEMPTION)

Fotokopi Polis Asli
Formulir Penarikan Dana Sebagian (Withdrawal/Partial Redemption)
Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

KLAIM PENEBUSAN (NON-UNIT LINK)

Polis Asli
Formulir Klaim Tebus/Ekspirasi
Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

KLAIM JATUH TEMPO/EKSPIRASI (NON-UNIT LINK)

Polis Asli
Formulir Klaim Tebus/Ekspirasi
Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

KLAIM RIDER

RIDER TPD (TOTAL PERMANENT DISABILITY)
- Polis Asli
- Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
- Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
- Surat Keterangan Dokter Untuk Klaim Cacat (Diisi Oleh Dokter)
- Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian (Jika Akibat Dari Kecelakaan)
- Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

RIDER SP-TPD (SPOUSE PAYOR-TOTAL PERMANENT DISABILITY)
- Polis Asli
- Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
- Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
- Surat Keterangan Dokter Untuk Klaim Cacat (Diisi Oleh Dokter)
- Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian (Jika Akibat Dari Kecelakaan)
- Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

RIDER WP-TPD (WAIVER OF PREMIUM-TOTAL PERMANENT DISABILITY)
- Polis Asli
- Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
- Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
- Surat Keterangan Dokter Untuk Klaim Cacat (Diisi Oleh Dokter)
- Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian (Jika Akibat Dari Kecelakaan)
- Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

RIDER PB-TPD (PAYOR BENEFIT-TOTAL PERMANENT DISABILITY)
- Polis Asli
- Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
- Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
- Surat Keterangan Dokter Untuk Klaim Cacat (Diisi Oleh Dokter)
- Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian (Jika Akibat Dari Kecelakaan)
- Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

RIDER TERM RIDER
- Polis Asli
- Formulir Klaim Meninggal Dunia
- Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
- Identitas Ahliwaris (KTP)
- Asli Surat Keterangan Meninggal Dunia Dari Instansi Berwenang
- Surat Pernyataan Dokter Untuk Klaim Meninggal Dunia (Jika Meninggal Di Rs/Puskesmas/Bidan/Fasilitas Kesehatan Lainnya)
- Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya (Jika Pernah Mendapatkan Perawatan/Pemeriksaan Laboratorium Di Rumah Sakit)
- Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian (Jika Meninggal Akibat Dari Kecelakaan)
- Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis
- Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

RIDER HCP (HOSPITAL CASH PLAN)
- Polis Asli
- Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
- Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
- Formulir Klaim Rawat Inap (Diisi Oleh Dokter)
- Asli/Fotokopi Legalisir Resume Medis Dari Dokter Yang Merawat
- Asli/Legalisir Rincian Pembayaran Rawat Inap Yang Sah Dari Rumah Sakit
- Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

RIDER CI53 (CRITICAL ILLNESS-53)
- Polis Asli
- Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
- Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
- Formulir Klaim Penyakit Kritis (Diisi Oleh Dokter)
- Asli/Fotokopi Legalisir Resume Medis Dari Dokter Yang Merawat
- Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya
- Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

RIDER PB CI-51 (PAYOR BENEFIT–CRITICAL ILLNESS 51)
- Polis Asli
- Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
- Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
- Formulir Klaim Penyakit Kritis (Diisi Oleh Dokter)
- Asli/Fotokopi Legalisir Resume Medis Dari Dokter Yang Merawat
- Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya
- Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

RIDER SP CI-51 (SPOUSE PAYOR–CRITICAL ILLNESS 51)
- Polis Asli
- Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
- Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
- Formulir Klaim Penyakit Kritis (Diisi Oleh Dokter)
- Asli/Fotokopi Legalisir Resume Medis Dari Dokter Yang Merawat
- Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya
- Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

RIDER WP CI-51 (WAIVER OF PREMIUM–CRITICAL ILLNESS 51)
- Polis Asli
- Formulir Klaim Rawat Inap/Cacat Tetap/Penyakit Kritis
- Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
- Formulir Klaim Penyakit Kritis (Diisi Oleh Dokter)
- Asli/Fotokopi Legalisir Resume Medis Dari Dokter Yang Merawat
- Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya
- Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

RIDER ADB (ACCIDENTAL DEATH BENEFIT)
- Polis Asli
- Formulir Klaim Meninggal Dunia
- Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
- Identitas Ahliwaris (KTP)
- Asli Surat Keterangan Meninggal Dunia Dari Instansi Berwenang
- Surat Pernyataan Dokter Untuk Klaim Meninggal Dunia (Jika Meninggal Di Rs/Puskesmas/Bidan/Fasilitas Kesehatan Lainnya)
- Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya (Jika Pernah Mendapatkan Perawatan/Pemeriksaan Laboratorium Di Rumah Sakit)
- Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian
- Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis
- Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

RIDER ADDB (ACCIDENTAL DEATH & DISMEMBERMENT BENEFIT)
- Polis Asli
- Formulir Klaim Meninggal Dunia
- Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
- Identitas Ahliwaris (Ktp)
- Asli Surat Keterangan Meninggal Dunia Dari Instansi Berwenang
- Surat Pernyataan Dokter Untuk Klaim Meninggal Dunia (Jika Meninggal Di Rs/Puskesmas/Bidan/Fasilitas Kesehatan Lainnya)
- Surat Keterangan Sebab Cacat Tetap Dari Dokter
- Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya (Jika Pernah Mendapatkan Perawatan/Pemeriksaan Laboratorium Di Rumah Sakit)
- Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian
- Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis
- Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

RIDER PBD (PAYOR BENEFIT DEATH)
- Polis Asli
- Formulir Klaim Meninggal Dunia
- Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
- Identitas Ahliwaris (Ktp)
- Asli Surat Keterangan Meninggal Dunia Dari Instansi Berwenang
- Surat Pernyataan Dokter Untuk Klaim Meninggal Dunia (Jika Meninggal Di Rs/Puskesmas/Bidan/Fasilitas Kesehatan Lainnya)
- Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya (Jika Pernah Mendapatkan Perawatan/Pemeriksaan Laboratorium Di Rumah Sakit)
- Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian
- Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis
- Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

RIDER SPDB (SPOUSE PAYOR DEATH BENEFIT)
- Polis Asli
- Formulir Klaim Meninggal Dunia
- Fotokopi Identitas Pemegang Polis (KTP)
- Identitas Ahliwaris (Ktp)
- Asli Surat Keterangan Meninggal Dunia Dari Instansi Berwenang
- Surat Pernyataan Dokter Untuk Klaim Meninggal Dunia (Jika Meninggal Di Rs/Puskesmas/Bidan/Fasilitas Kesehatan Lainnya)
- Fotokopi Seluruh Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya (Jika Pernah Mendapatkan Perawatan/Pemeriksaan Laboratorium Di Rumah Sakit)
- Asli/Legalisir Berita Acara Kecelakaan Dari Kepolisian
- Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis
- Fotokopi Halaman Depan Buku Rekening

KLAIM ANUITAS PRIMA KORPORASI

Pengkinian Data yang tidak mengakibatkan perubahan Manfaat :
a. Perubahan Alamat Korespondensi :

Form Pengkinian Data
Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor),

b. Perubahan Nomor Rekening Penerima Manfaat :

Form Pengkinian Data
Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor), dan
Copy Buku Rekening (diwajibkan atas nama Penerima Manfaat)

c. Perubahan susunan keluarga yang tidak mempengaruhi status hak Penerima Manfaat Anuitas :

Form Pengkinian Data
Copy Akta Cerai (Penerima Manfaat Anuitas dengan status Pensiunan Peserta bercerai dengan Isteri/Suami)

Pengkinian Data yang mengakibatkan perubahan Manfaat :
a. Pensiunan Peserta atau Pensiunan Janda/Duda Meninggal Dunia :

Form Pengkinian Data
Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor), dan
Copy Kartu Keluarga
Sertifikat Peserta
Copy Akta Kematian (Pensiunan Peserta atau Pensiunan Janda/Duda)
Copy Buku Nikah/Akta Nikah
Copy Buku Rekening Penerima Manfaat (Janda/Duda atau Anak / Yatim Piatu)
Copy SK Pensiun Peserta

b. Pensiunan Janda/Duda Menikah Lagi :

Form Pengkinian Data
Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor), dan
Copy Kartu Keluarga
Sertifikat peserta
Copy Buku Nikah/Akta Nikah Baru
Copy Buku Rekening Penerima Manfaat Anak Yatim Piatu
Copy SK Pensiun peserta

c. Pensiunan Anak / Yatim Piatu telah Dewasa/Menikah/Bekerja :

Form Pengkinian Data
Copy Identitas Diri (eKTP/SIM/Paspor), dan
Copy Kartu Keluarga
Sertifikat peserta
Copy Akta Kematian (Pensiunan Peserta atau Pensiunan Janda/Duda) atau Akta Cerai
Buku Nikah atau Surat Keterangan Kerja Anak
Copy Buku Rekening Penerima Manfaat Pensiun Anak / Yatim Piatu lainnya yang masih berhak
Copy SK Pensiun Peseta